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惠陽社保分局職能及聯系方式
發布日期:2019-11-11 12:40:28????來源:本網????發布機構:

惠州基本醫療保險參保須知

 

一、惠州基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)、居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)。

(一)參加職工醫保的有:

1、本市內各用人單位的全體職工;

2、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員及其他靈活就業人員;

3、在本市實現就業的外國人及港澳臺人員。

上述人員可由用人單位或本人到地稅部門辦理參保、繳費和登記等相關手續。

(二)參加居民醫保的有:

1、擁有本市城鎮或農村戶籍的居民,參加了職工醫保的除外;

2、在我市大中專院校(包括中職技校)接受全日制教育的學生(以下簡稱參保學生);

3、在本市中小學、幼兒園就讀的異地務工人員子女,其父母有一方參加我市社會保險的,可由所在學?;蛴變簣@組織參加居民醫保。

居民醫保以家庭為參保單位,同一戶口簿內的成員同時參保;參保學生以學?;虬嗉墳閱挝粎⒈?相關手續到所屬鄉鎮社保所或社保經辦機構辦理。

二、各類基本醫療保險繳費標準

(一)職工醫保繳費標準見下表:

城鎮職工

靈活就業人員

綜合醫保

住院醫保

補充醫保

綜合醫保

住院醫保

補充醫保

單位

個人

單位

個人

單位

個人

6.5%

2%

2%

0%

0.5%

0%

8.5%

2%

0.5%

 

參保職工按以上繳費標準按月繳費,并于每月25日前繳費。

機關、事業單位、社會團體的職工必須參加綜合基本醫療保險;其他用人單位或個人可以根據實際選擇參加綜合基本醫療保險或住院基本醫療保險。

 

   (二)居民醫保繳費標準見下表:

2020年繳費標準(元/每人每年)

285

居民醫保費由社保經辦機構負責征收,由參保居民按自然年度繳交。在一個年度內新參加居民醫保的,應一次性繳納當年醫保費。連續參保的參保居民原則上應在每年的101日起至1231日,到戶籍所在地社保經辦機構或社保所辦理參保手續,并繳納下一年度的醫保費。

符合本市入戶條件的新生兒在出生后8個月(含8個月)內參保的,新生兒自出生之日起至辦理參保繳費手續期間內因病住院(或因搶救無效死亡的)發生政策內費用,由居民醫?;鸢匆幎ㄖЦ?。新生兒跨年度產生的住院醫療費用,須繳納上一年度的醫療保險費后,居民醫?;鸱娇砂匆幎ㄖЦ?新生兒因搶救無效死亡的,憑醫學死亡證明和夫妻雙方的結婚證與戶口簿登記參保繳費。

 

門診就醫須知

 

參保人應按本人或家庭長住地就近原則,選擇一家普通門診定點醫療機構作為本人或家庭下一年度的門診首診醫療機構,參保人選定的門診定點機構,1個年度內保持不變。需變更下一年度門診定點的,需在每年10月至12月到所選門診定點醫療機構或參保地社保經辦機構(含鄉鎮社保所)辦理變更定點手續。也可登陸http://192.168.253.117:9038/web/ggfw/app/index.html#/ggfw/home或直接網頁搜索惠州市人力資源和社會保障局官網,登陸網址變更年度門診選點。網上申辦流程:登陸惠州市人力資源和社會保障局官網(http:/rsj.huizhou.gov.cn/),在網頁右邊欄目點擊“惠州市社會保險公共服務平臺”,在“個人業務”進行注冊(注:如已注冊的,請直接登陸),填寫證件號碼——姓名——社??òl卡日期——設置賬戶信息——填寫手機號碼——輸入短信驗證碼——郵箱——設置密碼——密碼確認——點擊提交——注冊賬號成功——輸入已注冊賬號、密碼——點擊登陸——選擇門診選點——在線經辦——點擊已閱讀——在首診定點醫療機構選擇本年度定點門診——保存——辦理成功。參保人在選定的門診定點醫院方可實行醫保門診報銷,結算時只需支付個人自付費用即可。

參保人有下列情形之一的,年度內可以變更一次門診定點機構:一、參保人因家庭住址或常住地發生改變的;

二、用人單位常住地發生改變或參保人工作單位發生變化的;三、參保人在職工醫保與居民醫保之間轉換的;

四、參保人因符合計生政策懷孕,并辦理生育備案的;五、原定點門診醫療機構變更地址或取消定點資格的。

 

2019年各級醫院的報銷比例如下表:

項目

報銷比例

單次報銷限額

年度限額

一級醫院

二級醫院

三級醫院

職工醫保

80%

60%

55%

140

1000

居民醫保

75%

轉診:60%,單次限額:60

70

800

 

市內定點醫院住院須知:

參保人因病(含已辦理生育備案的參保人)在本市行政區域內定點醫院就醫的,應出示社會保障卡,未辦社會保障卡提供身份證(未辦理身份證的兒童提供戶口本)。

 

 

 

 

住院報銷比例

 

險種

基本醫療保險報銷比例

補充醫療保險報銷比例

統籌基金最高支付限額

一級醫院

二級醫院

三級醫院

職工(含退休)

連續繳費滿6個月以上的(不含6個月)報銷比例為95%,不滿6個月(含6個月)報銷比例為50%

 

95%

60

居民

95%

85%

75%

0

50

起付標準:一級醫院:200元,二級醫院:400元,三級醫院:800元,市外醫院:1200

  

因意外傷害住院須知

 

除基本醫療保險基金不予支付的情況外,其他因意外傷害住院的,參保人需憑以下資料到社保經辦機構辦理醫療待批

一、《惠州市社會醫療保險住院通知書(也適用于意外傷害)》(就醫醫院蓋章確認);

二、填寫《惠州市社會基本醫療保險待遇核查表》;

三、身份證或社會保障卡(核原件留復印件);

四、特殊原因住院的需提供法院或公安(交警)部門出具的判令、處理、認定結果等社保機構要求提交的其他資料。

經調查、審批通過后,參保人可憑由醫保部門簽字、蓋章的《惠州市社會醫療保險住院通知書(也適用于意外傷害)》,到所在醫院按普通住院的參?;颊咿k理報銷手續,報銷比例與普通住院的患者一致。在獲得批復前,醫療費用先由個人墊付。

 

申辦異地就醫備案登記須知

 

一、申辦異地就醫登記人員范圍:  

(一)、異地安置退休人員:在我市退休后,在市外同一異地定居并且戶籍遷入定居地的參保人員。

(二)、異地長期居住人員:在市外同一異地連續居住滿1年以上的,以及在異地就讀的參保人員。

(三)、常駐異地工作人員:在市外同一異地工作連續滿1年以上的人員。

(四)、異地轉診人員:因病情需要需轉往異地就醫的參保人。

二、異地就醫登記需提供以下資料:

(一)、申請人社會保障卡(原件及復印件)。

(二)、填寫《廣東省異地就醫備案登記表(惠州市)》一式兩份,表格可在登錄惠州市人力資源和社會保障局官網(http:/rsj.huizhou.gov.cn/)點擊頁面導航上的“政務服務”選擇“資料下載”在“社會保險業務”中下載。

(三)、不同人員還需分別提供以下資料:

1、異地安置退休人員:退休后居住地為戶籍所在地的,提供戶口簿復印件并核對原件。

2、異地長期居住人員:①居住證復印件并核對原件。②在異地就讀的參保人需提供學生證或錄取通知書(核原件留復印件)。

3、常駐異地工作人員:單位外派證明(含分支機構的單位組織機構代碼證和工商營業執照復印件)均需加蓋單位公章。

4、異地轉診人員:因病情需要需轉往異地就醫的參保人均可辦理。

三、注意事項

(一)、異地轉診人員到廣東省內聯網結算的醫院就醫的可在網上直接備案。網上申辦流程:登陸惠州市人力資源和社會保障局官網(http:/rsj.huizhou.gov.cn/),在“公共服務”模塊點擊“社會保險網上查詢”,在“個人業務—醫療待遇—省內聯網非協議醫院就醫備案登記”端口進行網上登記。參保人辦理登記后,如需變更就診醫院,可在“個人業務-醫療待遇--省內聯網非協議醫院就醫登記變更”端口進行網上修改。

(二)、異地轉診人員到廣東省外就醫的需入院前帶社會保障卡、《廣東省異地就醫備案登記表(惠州市)》到所屬社保經辦機構辦理或網上直接備案。網上申辦流程:登錄惠州市人力資源和社會保障局官網(http:/rsj.huizhou.gov.cn/),在“個人業務—醫療待遇—跨省轉診就醫備案”端口進行網上登記。(注:無社會保障卡人員,無法辦理次業務)

(三)、異地轉診人員備案單次有效,報銷比例按市外非定點醫院執行。

(四)、因病情緊急在省內異地聯網結算醫院急診住院的請在出院前提供患者社會保障卡、急診入院證明等相關急救資料、《廣東省異地就醫備案登記表(惠州市)》到參保地所屬社保機構填寫《惠州市省內聯網結算醫院急診住院討論表》辦理備案手續,網上不予辦理。表格可在登錄惠州市人力資源和社會保障局官網(http:/rsj.huizhou.gov.cn/)點擊頁面導航上的“政務服務”選擇“資料下載”在“社會保險業務”中下載。

(五)、查詢跨省(市)異地就醫住院直接結算定點醫療機構的名單可登陸國家平臺http://si.12333.gov.cn網站查詢。

(六)、所持的社會保障卡無醫保金融賬戶的辦理者,還需提供本人在本市開戶的銀行帳戶復印件,僅限本市的七大行:中行、建行、工行、農行、廣發行、郵政行、農商行。

四、長期異地就醫備案人員信息變更

(一)、備案人員的信息發生變化,如:變更異地住址、就診醫院、電話等,需攜帶社會保障卡向參保地社保經辦機構申請變更,3個工作日完成審核。

(二)、信息變更需填寫《廣東省異地就醫備案登記表(惠州市)》,表格可在登錄惠州市人力資源和社會保障局官網(http:/rsj.huizhou.gov.cn/)點擊頁面導航上的“政務服務”選擇“資料下載”在“社會保險業務”中下載。

五、醫保報銷結算

已辦理異地就醫備案登記手續的參保人因病在全國聯網結算的醫院住院,憑本人身份證及社會保障卡辦理聯網結算醫院入院手續,出院時結清應由個人支付的費用,不再回參保地社保經辦機構報銷。社保經辦機構前臺原則上不再受理此類醫療費用報銷申請。因意外傷害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的,不可聯網結算,由個人全額墊付后,回參保地所屬社保經辦機構(含社保所)辦理。

溫馨提示

(一)、省內異地就醫執行廣東省目錄、參保地起付線封頂線及支付比例;跨省異地就醫執行就醫地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異,直接結算與回參保地報銷可能存在待遇差,屬于正?,F象。

(二)、辦理備案時直接備案到就醫地市或省份。參保人員根據病情、居住地、交通等情況,自主選擇就醫地開通的省內(跨省)定點醫療機構住院就醫。

(三)、到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團就醫,備案到就醫省份即可。

(四)、未按規定辦理登記備案手續,或在就醫地非省內(跨省)定點醫療機構發生的醫療費用,按參保地現有規定辦理。

(五)、長期異地就醫備案需在入院前辦理。

 

市外聯網結算定點醫院住院須知

 

一、市外聯網結算定點醫院名單(29家):

中山大學附屬第一醫院、中山大學附屬第二醫院(中山大學孫逸仙紀念醫院)、中山大學附屬第三醫院(含嶺南醫院)、中山大學附屬第六醫院、中山大學附屬腫瘤醫院、中山大學中山眼科中心(含珠江新城院區)、廣東省人民醫院、廣東省中醫院(含芳村、大學城、二沙島分院)、廣東省婦幼保健院、廣東省第二人民醫院、廣東三九腦科醫院、南方醫科大學南方醫院、南方醫科大學珠江醫院、南方醫科大學中西醫結合醫院、南方醫科大學第三附屬醫院、廣州醫科大學附屬第一醫院、廣州醫科大學附屬第二醫院、廣州醫科大學附屬第三醫院、廣州醫科大學附屬腫瘤醫院、廣州中醫藥大學第一附屬醫院、暨南大學附屬第一醫院(廣州市華僑醫院)、廣州市第一人民醫院(含鶴洞分院)、廣州市胸科醫院、中國人民解放軍廣州軍區廣州總醫院、中國人民武裝警察部隊廣東省總隊醫院、中國人民解放軍第四二一醫院、中國人民解放軍第四五八醫院、增城區人民醫院、廣州市婦女兒童醫療中心。

二、醫保報銷結算

上述定點醫院均已與我市實現聯網結算,未列明的分院均不屬我市市外定點醫院。在上述醫院住院,憑本人身份證、社會保障卡辦理入院手續(轉院人員還須辦理轉院申請手續,異地就醫人員須辦理異地就醫備案手續),按規定繳交住院押金,出院時憑身份證到出院處結賬,只須現金結清應由個人支付的費用,并在《社會基本醫療保險醫療費用結算表》上簽名確認即可,無須回參保地社保經辦機構報銷。

在聯網結算定點醫院住院的參保人請在醫院進行社保結算,社保經辦機構前臺原則上不再受理此類醫療費用報銷申請。因意外傷害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的,不可聯網結算,由個人全額墊付后,回參保地所屬社保經辦機構(含社保所)辦理。

    三、本市具有轉院申請權限的醫院名單:

(一)、市中心醫院、市第三人民醫院、市第一人民醫院、市中醫院、惠州市第一婦幼保健院(限本院住院治療)、惠州市第二婦幼保健院(限本院住院治療)、中信惠州醫院(限本院住院治療)。

(二)、各縣級人民醫院、中醫院、博羅縣婦幼保健院(限本院住院治療)、惠陽區婦幼保健院(限本院住院治療)、龍門縣婦幼保健院(限本院住院治療)、惠東縣婦幼保健院(限本院住院治療)、博羅縣惠博醫院(限本院住院治療)、中大惠亞醫院,惠陽三和醫院。

 

非聯網結算醫院住院須知

一、請將參?;颊吆戏ㄓ行Р牧习慈缦马樞蚋胶筇峤?

(一)、醫療費用發票(原件加蓋醫院公章);

(二)、醫療費用明細匯總清單(原件加蓋醫院公章)

(三)、疾病診斷證明書和出院小結(原件加蓋醫院公章);

(四)、患者社會保障卡和身份證或戶口簿(原件及復印件);

(五)、所持社會保障卡無醫保金融賬戶或無社會保障卡的還需提供本人在本市開戶的銀行帳戶復印件(僅限本市的七大行:中行、建行、工行、農行、廣發行、郵政行、農商行)

二、不同類別的報銷業務還需提交以下專項材料:

(一)、異地急診住院的須提供入院前門(急)診病歷或住院病案首頁;

(二)、根據社保經辦機構核報醫療費用的需要而要求參保人提供的其他材料。

三、市外住院報銷比例如下表:

項目

經批準轉往市外定點醫院的

自行轉往市外定點醫院的

自行轉往市外非定點醫院的

一級醫院

二級醫院

三級醫院

職工醫保(含退休)

連續繳納醫保費用不滿6個月(含6個月)的為50%,6個月后(不含6個月)的為95%

70%

50%

居民醫保

95%

85%

75%

按同級醫院的報銷比例相應降低20%

45%

起付標準:一級醫院:200元,二級醫院:400元,三級醫院:800元,市外醫院:1200

 

四、參?;颊咴诒敬吾t療終結后6個月內申報待遇,逾期不予受理(特殊情況下最長不超過12個月);新生兒出生后8個月內參保,自出生之日起享受醫保待遇。

 

大病二次補償支付標準須知

參保人年度內產生符合醫保政策規定的住院醫療費用個人自付比例部分(含起付標準)總額超過1萬元以上的費用由大病保險再支付95%。未經批準轉院自行到本市行政區域外定點醫療機構和非定點醫療機構就醫的(異地就讀的學生除外),以及辦理異地就醫后到非選定醫療機構就醫的,不納入大病二次補償的支付范圍。

 

醫保生育報銷須知

一、生育備案登記:符合計劃生育政策的參保人在確診懷孕并已辦理計生部門登記手續后,攜帶女方社會保障卡(原件)、《惠州市辦理生育備案登記承諾書》,到所屬社保經辦部門(參保職工到社保局/參保居民到社保所)辦理生育備案登記。另外,惠州市中心人民醫院、惠州市第一人民醫院、惠州市第三人民醫院、惠州市中醫醫院、惠州市婦幼保健計劃生育服務中心、惠州市第二婦幼保健計劃生育服務中心、惠州市小金口人民醫院、惠州衛生職業技術學院附屬醫院、惠州市惠陽區婦幼保健計劃生育服務中心(惠州市惠陽區婦幼保健院)、博羅縣人民醫院、博羅縣婦幼保健計劃生育服務中心、惠州市第六人民醫院、惠陽區中醫院、惠陽三和醫院,這14家醫院可為在本醫院所屬社保機構參保的,且在本院生育建檔的人員辦理生育備案。

溫馨提示:辦理生育備案時最好攜帶計劃生育服務證或計劃生育證明原件,以便快速核對。

二、產前檢查:

(一)產前檢查選點及變更:參保人選定一家市內定點醫療機構作為本人的產前檢查定點機構。參保人辦理了生育備案后首次選點的可在本市定點醫療機構或所屬社保經辦機構辦理。選定醫院后首次辦理變更的可在新的定點醫院或所屬社保機構辦理,非首次變更的到所屬社保機構辦理。

(二)產前檢查及分娩報銷:已辦理生育備案登記的參保人憑身份證及社會保障卡在本人門診定點醫療機構進行產前檢查,所發生的醫療費用均在醫院直接按規定結算。

各級醫院的產檢門診報銷比例如下表:

項 目

報銷比例

最高支付限額

一級醫院

二級醫院

三級醫院

職工醫保

95%

1500

居民醫保

75%

1000

 

 

 

 

 

 

 

三、市內定點醫療機構住院生育,因分娩或終止妊娠住院的報銷比例見下表:

項目

市內定點醫院報銷比例

市外住院終止妊娠或分娩的

連續繳費滿6個月以上的(不含6個月)

連續繳費不滿6個月

一級醫院

二級醫院

三級醫院

居民醫保

100%

90%

——

自行轉往定點醫院的按同級醫院的報銷比例相應降低20%。轉往非定點醫院的為45%

職工醫保

100%

70%

2000

四、異地分娩報銷:參保人已作登記備案后需在市外住院終止妊娠或分娩的,應在終止妊娠或分娩之日起1年內持醫療費用發票(蓋醫院公章原件)、醫療費用匯總清單(蓋醫院公章原件)、出院診斷證明(蓋醫院公章原件)、出院小結(蓋醫院公章原件)、《惠州市異地生育醫療待遇申請表》、社會保障卡原件,所持社會保障卡無醫保金融賬戶或無社會保障卡的還需提供本人的銀行帳戶(僅限七大行:中行、建行、工行、農行、廣發行、郵政行、農商行)到社保經辦機構辦理報銷手續。超出申請時間,醫?;鸩挥柚Ц?。

溫馨提示:申請異地生育醫療待遇時最好攜帶出生醫學證明或死亡證明原件,以便快速核對。

五、參保職工未就業配偶未參加職工生育保險(本市職工醫保)和戶籍所在地新型農村合作醫療或城鎮居民基本醫療保險(本市居民醫保),符合計劃生育政策住院分娩或中止妊娠產生的政策內住院醫療費用,實行總額包干,由職工醫?;鸢?span style="FONT-FAMILY: 宋體; FONT-SIZE: 14pt">2000元的標準支付。需提供以下資料:結婚證(核原件留復印件);醫療費用發票、醫療費用明細匯總清單、疾病診斷證明書、出院小結(以上資料原件并加蓋醫院公章);《惠州市職工未就業未參保配偶生育醫療待遇申請表》;參保男職工的社會保障卡原件,所持社會保障卡無醫保金融賬戶或無社會保障卡的還需提供本人在本市開戶的銀行帳戶(僅限七大行:中行、建行、工行、農行、廣發行、郵政行、農商行)到社保經辦機構辦理報銷手續。

溫馨提示:申請職工未就業未參保配偶生育醫療待遇時最好攜帶計劃生育服務證(或計劃生育證明)和出生醫學證明(或死亡證明)原件,以便快速核對。

 

申領職工生育津貼須知

一、參保職工,按規定繳納了職工補充醫療保險費,有下列情形之一的享受生育津貼:

(一)、女職工生育享受產假。

(二)、享受計劃生育手術休假。

(三)、法律、法規、規章規定的其他情形。

參保職工符合上述條件享受生育津貼時應當同時具備下下列:

   1. 用人單位為職工累計繳費(靈活就業人員連續參保繳費)滿12個月(含12個月)以上,并繼續繳費;參保人生育(含住院分娩、中止妊娠和計劃生育手術,下同)前6個月直至用人單位申領生育津貼時均處于職工基本醫療保險參保繳費狀態。參加居民醫保的繳費時間不予累計計算為享受生育津貼的時間。

    2. 已在社保經辦機構辦理生育備案登記。 

3. 符合國家和省人口與計劃生育規定。

二、生育津貼發放的標準及程序:

(一)、 計發基數:

     生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(即:以參保人生育假期開始之日時的全市上年度在崗職工月平均工資計算),每天的計發基數為全市上年度在崗職工月平均工資除以30天。

(二)、生育假期的計算天數:

    1、產假:未滿4個月流產的,15天;滿4個月流產的,42天;滿7個月流產的,75天;分娩假期,98天;難產的增加,30天;多胞胎的(每多一個),增加15天;

    2、計劃生育假:取出宮內節育器的,1天;放置宮內節育器的,2天;結扎輸卵管的,21天;施行輸精管結扎的,7天;施行輸卵管或者輸精管復通手術的,14天。同時施行兩種節育手術的,合并計算假期。

    3、不符合前款規定的假期期間,包括職工依照計劃生育法律、法規規定享受獎勵的產假或者看護假期,由用人單位按照規定發放工資,職工不享受生育津貼。

    4、國家和省對前款規定的生育假期作出新規定的,生育津貼的計算天數相應調整。

(三)、申領期限:

用人單位(包括靈活就業和退休人員)在達到本通知規定的享受生育津貼條件時,在職工生育結束后一年內向當地社會保險經辦機構申請生育津貼。參保人享受生育假期間,用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷或者提前解散等客觀原因或者無正當理由未按照規定發放生育假期間工資的,參保人可以在生育結束后一年內,憑相應證明和材料直接到當地社保經辦機構申領生育津貼。

   (四)、應提供的材料:

1、單位申請。

(1)《惠州市單位申領生育津貼申報表》(加蓋單位公章);

(2)單位的開戶銀行及賬號(加蓋單位公章)。

2、個人申請。(包括靈活就業人員和退休人員或參保人享受生育假期間,用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷或者提前解散的由個人申請,除此之外均由單位申請。)

(1)《惠州市個人申領生育津貼申請表》;

(2)享受生育津貼職工的社會保障卡(原件)。

備注:

1、參保職工選擇不在我市報銷生育醫療費用,已在我市生育備案并符合生育津貼政策的,可按規定申領生育津貼。除原規定應提供的材料外,還應提供以下材料:(1)住院發票(原件如已用于報銷,可提供復印件);(2)《惠州市申領生育津貼承諾書(參保職工選擇不在我市報銷生育醫療費用填寫)》。

2、產假期間更換單位的申請生育津貼的還需填寫《惠州市單位申領生育津貼承諾書(產假期間更換單位)》。

3、個人申請生育津貼時,所持社會保障卡無醫保金融賬戶或無社會保障卡的還需提供本人開戶的銀行帳戶(僅限七大行:中行、建行、工行、農行、廣發行、郵政行、農商行)。

溫馨提示:申請生育津貼時最好攜帶出生醫學證明(或死亡證明)和疾病診斷證明書的原件,以便快速核對。

(五)、津貼發放:

    參保人所在單位應按相關法律法規的規定全額發放參保人生育假期間的工資(含各類津補貼)。職工享受生育津貼時,視同用人單位已支付相應數額的工資。生育津貼高于職工本人工資的,用人單位應將高出本人工資的部分補發給參保人;生育津貼低于職工本人工資的,職工所在單位仍應按本人工資如實發放。

 

“個人賬戶”劃入須知

一、個人賬戶由參保職工本人繳費和依據不同年齡段按規定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成,各年齡段的劃入標準如下表:

 

年齡段

參保類型

劃入基數

單位繳費部分

個人繳費部分

35周歲以下(含35周歲)

綜合醫保

繳費工資

1%

2%

35周歲以上45周歲(含45周歲)

綜合醫保

繳費工資

1.3%

2%

45周歲以上退休前

綜合醫保

繳費工資

2%

2%

 

退休人員(達到法定退休年齡并達到規定的醫保繳費年限人員含未按月領取養老保險待遇的)

綜合、住院醫保

退休人員以本人退休金(本人退休金低于全市上年度在崗職工月平均工資80%的,按全市上年度在崗職工月平均工資的80%計算)為基數按4.5%的比例劃入

 

二、個人賬戶可用于支付本人、配偶、父母和子女的以下費用:

    (一)、在定點醫療機構就醫時屬于個人支付的醫療費用,或到定點藥店發生的購買藥品的費用。

(二)、健康體檢和預防接種疫苗的費用。

(三)、購買商業健康保險和繳納醫保費。

 

特定門診申請、報銷須知

參保人連續繳納醫保費滿一年(含一年)以上,因患門診特定病種疾病且符合規定的,可申請特定門診。

一、申辦手續:需在市內指定醫院提出申請,并持指定醫院開具的《惠州市基本醫療保險特定門診申請審批表》,以及近一年的門診病歷和疾病確診檢查結果報告等資料到社保經辦機構申請辦理。

具有特定門診申請權限的醫院有:市中心醫院、市第三人民醫院、市中醫院、市第一人民醫院;重癥精神分裂癥須在市第二人民醫院辦理,肺結核須在市結防所辦理,各縣區參保人可到各縣區人民醫院辦理。

二、特定門診報銷比例:

(一)、職工醫保:符合規定的醫療費用,基金支付比例為95%。

(二)、居民醫保:患第123項疾病的,符合規定的醫療費用,基金支付比例為55%,患第2434項的,基金支付比例為95%。

特定門診病種范圍和年度限額如下表:

 

序號

病種

年度限額

1

肝硬化(失代償期)

4000

2

慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)

3

惡性腫瘤(非放、化療治療)

4

慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染

5

癲癇

6

再生障礙性貧血

7

系統性紅斑狼瘡

8

肺結核活動期

9

類風濕關節炎

10

慢性活動性肝炎(不含聚乙二醇干擾素a-2a注射液治療丙型肝炎)

11

帕金森病

12

重癥糖尿病

13

冠心病(反復發作的心絞痛和心肌梗塞)

14

高血壓二期以上(含二期)

15

腦血管意外(腦出血、蛛網膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞)的后遺癥

16

兒童白血病

17

艾滋病機會性感染

18

慢性粒細胞白血病

19

腦梗死

20

甲狀腺功能亢進性心臟病

21

重癥肌無力

22

骨髓增生異常綜合癥(非放、化療)

23

心臟瓣膜置換

24

重癥精神類疾病(經??漆t院系統治療1年以上)

25

耐藥性肺結核

15000

26

骨髓增生異常綜合癥(放、化療)

30000

27

惡性腫瘤(放、化療)

28

慢性丙肝(限聚乙二醇干擾素α-2a注射液治療)

29

血友病

50000

30

內臟器官置換術及骨髓移植術后(抗排斥治療)

31

慢性腎功能衰竭(尿毒癥期的透析治療)

32

甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質瘤

70000

33

地中海貧血

目錄管理不限額

34

惡性腫瘤(內分泌治療)

患兩種以上門診特定病種疾病的(地中海貧血、惡性腫瘤內分泌治療除外),其年度限額以其中年度限額標準最高的一種為準,并在此基礎上增加1000/年。

 

三、特定待遇僅限特定門診患者本人享受。

四、肺結核活動期間、耐藥性肺結核、惡性腫瘤(放療、化療)、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質瘤,這4個病種需進行年度審核。

五、地中海貧血、惡性腫瘤(內分泌治療)兩個病種需在市內選擇一家定點醫院就診,其中惡性腫瘤(內分泌治療)在治療周期結束后需繼續治療的,需進行續審。

六、特診資格申請通過及特診病種變更后,可在網上打印批復函與使用指南,具體操作方法如下:

 

 

進入惠州市人力資源和社會保障局官網

(http:/rsj.huizhou.gov.cn/)

 

 
 

 


點擊主頁右側的“惠州市社會保險公共服務平臺”

 

 
 

 


點擊“個人業務”

 

 
 

 


進行注冊,填寫證件號碼、姓名、社??òl卡日期(無社??ǖ目闪艨?

 

 

 


設置賬戶信息

 

 

如已注冊,請跳過此步驟,直接登陸

 
 

 


填寫手機號碼并獲取短信驗證碼

 

 

 


輸入短信驗證碼

 
 

 


填寫電子郵箱、設置密碼并確認、提交

 
 

 


注冊成功

 

 

 

 


輸入已注冊賬號、密碼,點擊登陸

 

 

 
 

 


 選擇“單據打印”

 

 
 

 


選擇“特定門診批復函”進行打印

(如需打印特診費用使用指南,請在本事項中的表格下載里打印)

 

 

 

 

 

 

申請外購談判藥醫保結算辦事須知

一、申請外購談判藥特定門診條件:

(一)、參保人連續繳納醫保費滿一年(含一年);

(二)、經惠城區范圍內的三級定點醫療機構及縣(區)人民醫院相關??漆t師確診,明確需使用外購談判藥,且符合外購談判藥目錄備注中限制性條件的參?;颊?。

二、辦理流程:

(一)、醫院預受理流程:

參保人符合診斷標準的疾病時,請持就醫資料(門診病歷、住院病歷、檢查化驗報告單等)到指定醫院提出申請,經??漆t生填寫《惠州市社會醫療保險特定門診申請表(外購談判藥)》,科主任簽署意見并由醫保辦審核蓋章后,帶齊有關疾病診斷資料到所屬社保經辦機構申辦。

醫師填寫《惠州市社會醫療保險特定門診申請表(外購談判藥)》時,需依據外購談判藥目錄“備注”欄中明確的限制性條件出具治療方案,方案明確使用藥品名稱、用量、療程、時限、是否聯合化療、放療、內分泌治療等信息。

(二)、社保辦理資料及流程:

1、申請人社會保障卡;

2、《惠州市社會醫療保險特定門診申請表(外購談判藥)》;

3、首次使用外購談判藥的提供指定醫院醫師開具的外購談判藥購藥處方(原件蓋醫保辦公章),非首次使用的還需提供外購談判藥的購藥清單(原件);

4、二級以上綜合醫院或??漆t院提供有效的惡性腫瘤的病理學檢查,相關實驗室檢查及影像學檢查報告單(復印件加蓋醫院病案章)。

資料齊全符合規定的自受理之日起10個工作日后憑回執領取外購談判藥申請批復報告單。

三、購藥流程:

1、外購談判藥資格審核通過后,參保人憑外購談判藥批復函在指定醫院由相關??漆t師開具“外購藥處方”,并經科主任簽名確認;

2、“外購藥處方”每個療程或每月開具一次,開具后3日內(含第3日)有效,參保人憑身份證(注:如代辦的,還需提供代辦人身份證)、社會保障卡、外購談判藥批復函、處方到談判藥指定藥店購藥,在藥店直接結算時只需支付個人應支付的藥品費用;

3、指定藥店須核對參保人有效身份證明材料。

四、外購談判藥的待遇周期:

外購談判藥待遇周期自批準之日的當月起計算(原則上按治療規范確定的治療周期計算,含批準之日的當月,治療方案無注明治療周期的一年內有效)。

每個治療周期結束時,經診斷需要繼續使用外購談判藥治療的,須提供談判藥外購治療方案及申請日期前一個月或當月的購藥清單,到所屬社保經辦機構進行年度資格審核。

五、注意事項:

購買指定的外購談判藥,發生的藥品費用按照我市基本醫療保險的相關政策進行報銷,個人自費40%,60%由醫?;鸢匆幎ū壤Ц?年度發生的藥品費用按實際發生額支付;居民醫?;鹬Ц毒用襻t保參保人年度發生符合政策的醫療費用超過年度最高支付限額后,年度內發生的抗腫瘤藥藥品費用醫?;鸩辉僦Ц?。

舉例:如購買藥品的費用為2000元,個人自費40%2000*40%=800元,60%由社?;鸢匆幎ū壤龍箐N即(2000-800)*95%=1140元,則參保人實際支付費用為2000-1140=860元。

六、指定定點醫療機構名單(簡稱“指定醫院”):

惠州市中心人民醫院、惠州市第一人民醫院、惠州市第三人民醫院、惠州市中醫醫院、惠州市第六人民醫院、

惠東縣人民醫院、博羅縣人民醫院、龍門縣人民醫院、中大惠亞醫院、仲愷高新區人民醫院。

七、惠州市談判藥協議藥店名單:

藥店名稱

藥店地址

聯系方式

國藥控股廣州有限公司惠州大藥房富民路分店

惠州市富民路2號潤宇華庭一層13

0752-2881092

國藥控股廣州有限公司惠州大藥房鵝嶺北路分店

惠州市鵝嶺北路24號首層一號商場之三

0752-2883493

惠州市衛康藥房連鎖有限公司中心便民分店

惠城區鵝嶺北路41號(中心醫院內)

0752-2121002

惠州市百姓緣醫藥有限公司黃塘分店

惠州市黃塘一路二號首層之一商鋪

0752-2126799

 

 

 

 

 

 醫療保險辦事指南(2019年第4版)



附件:

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